PENDEKATAN ILMIAH DALAM PRAKTEK FARMASI KLINIKPENDEKATAN ILMIAH DALAM PRAKTEK FARMASI KLINIK

PENDEKATAN ILMIAH DALAM PRAKTEK FARMASI KLINIK
Ivan Surya Pradipta
Kelompok Bidang Ilmu Farmakologi dan Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi Universitas Padjajdaran, Bandung

Pendahuluan
Terjadi perubahan paradigma farmasi yang mendasar dalam dekade terkahir, yaitu perubahann paradigma dari product oriented menjadi patient oriented. Tuntutan pada paradigma patient oriented, farmasis tidak hanya berorientasi hanya kepada produk, namun juga dituntut untuk berorientasi kepada pasien, sehingga diharapkan farmasis dapat memberikan kontribusi keilmuannya secara aktif dalam meningkatkan kualitas hidup pasien. Secara historis, perkembangan farmasi global melalui tahapan-tahapan periode. Tahap tradisional terjadi sebelum tahun 1940-an dimana fungsi dan peranan farmasis hanya berorientasi kepada produk, seperti kegiatan menyediakan, membuat dan mendistribusikan obat. Kegiatan ini menekankan pada ilmu dan seni meracik obat dalam skala kecil untuk kebutuhan pengobatan di rumah sakit ataupun di komunitas. Tahap ini mulai goyah ketika mulai berkembangnya farmasi industri yang memproduksi obat dalam skala besar. Periode tersebut terjadi sekitar tahun 1940-an, dimana peresepan tidak lagi menekankan pada obat-obatan yang membutuhkan peracikan, namun peresapan berisikan obat-obatan dalam sediaan jadi yang diproduksi oleh industri farmasi dalam skala besar. Semakin berkembangnya ilmu kedokteran pada tahun 1960 hingga 1970-an ditandai dengan mulai bermunculan berbagai jenis obat-obatan baru serta berkembangnya metode dan alat-alat diagnosa yang baru sehingga menimbulkan permasalahan-permasalahan baru dalam proses penggunaan obat. Hal tersebut memunculkan tahapan transisional, dimana tuntutan terhadap kontribusi farmasis dalam dunia kesehatan semakin tinggi. Pada masa tersebut banyak kalangan memandang bahwa peran farmasis tidak difungsikan sebagaimana kompetensi yang dimilikinya, sehingga di Amerika dan Inggris pada tahun 1960-an muncul istilah farmasi klinik.
Periode awal famasi klinik ditunjukkan dengan adanya farmasis yang mulai mengembangkan fungsi-fungsi baru dan mencoba menerapkannya, sebagai contoh adalah dimulainya kegiatan farmasis bangsal yang menempatkan farmasis di bangsal-bangsal rawat inap untuk memberikan kontribusi keilmuannya dalam rangka meningkatkan kualitas hidup pasien, meskipun kontribusi tersebut masih dirasakan terbatas. Penerapan fungsi-fungsi baru pada masa itu bukanlah tanpa kendala, kendala yang ditemui diantaranya adalah banyaknya pertentangan dari dokter, perawat dan farmasis, namun terdapat pula faksi-faksi yang mendukung fungsi-fungsi baru tersebut untuk terus dilakukan dan dikembanngkan. Kegigihan dan semangat untuk menjawab tuntutan berbagai kalangan mengenai peran farmasis ditunjukkan dari masa ke masa, sehingga lahirlah periode Pharmaceutical care dimana clinical pharmacy services diberikan dengan semakin baik dan paripurna.
Periode Pharmaceutical Care ditunjukkan dengan berkembangnya pendidikan tinggi farmasi yang berbasiskan farmasi klinik. Hal tersebut ditandai dengan munculnya pendidikan farmasi klinik yang sifatnya spesialistik, contohnya farmasi klinik spesialis penyakit infeksi, kardiologi, onkologi, pelayanan informasi obat dan lain lain. Kehadiran farmasis berkeahlian klinik di negara-negara maju makin dirasakan sangat penting, mengingat makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kesehatan. Penanganan pasien dilakukan melalui sebuah tim multi profesi kesehatan yang meliputi, dokter, farmasis, perawat dan tenaga kesehatan lainnya . Adanya sinergi keilmuan lintas profesi yang baik diantara profesi kesehatan dalam penanganan pasien, akan memberikan dampak yang baik bagi outcome clinic pasien yang ditanganinya.

Farmasi klinik
Clinical Resources and Audit Group (1996) mendefinisikan farmasi klinik sebagai “ A discipline concerned with the application of pharmaceutical expertise to help maximise drug efficacy and minimize drug toxicity in individual patients”. Menurut Siregar (2004) farmasi klinik didefinisikan sebagai suatu keahlian khas ilmu kesehatan yang bertanggung jawab untuk memastikan penggunaan obat yang aman dan sesuai dengan kebutuhan pasien, melalui penerapan pengetahuan dan berbagai fungsi terspesialisasi dalam perawatan pasien yang memerlukan pendidikan khusus dan atau pelatihan yang terstruktur. Berdasarkan definisi tersebut, dapat dirumuskan tujuan farmasi klinik yaitu memaksimalkan efek terapeutik, meminimalkan resiko/toksisitas obat, meminimalkan biaya dan menghormati pilihan pasien.
Kegiatan farmasi klinik tidak hanya memberikan saran professional pada saat peresepan saja namun kegiatan farmasi klinik mencakup kegiatan sebelum persepan, saat persepan dan setelah peresepan. Kegiatan farmasi klinik sebelum peresepan meliputi setiap kegiatan yang mempengaruhi kebijakan peresepan, seperti penyusunan formularium rumah sakit, mendukung informasi dalam menetapkan kebijakan peresepan rumah sakit, evaluasi obat. Kegiatan farmasi klinik selama peresapan contohnya adalah memberikan saran profesional kepada dokter atau tenaga kesehatan lainnya terkait dengan terapi pada saat peresepan sedang dilakukan. Sedangkan kegiatan farmasi klinik sesudah peresepan yaitu setiap kegiatan yang berfokus kepada pengoreksian dan penyempurnaan peresepan, seperti monitoring DRPs, monitoring efek obat, outcome research dan Drug Use Evaluation (DUE).
Farmasis klinik berperan dalam mengidentifikasi adanya Drug Related Problems (DRPs). Drug Related Problems (DRPs) adalah suatu kejadian atau situasi yang menyangkut terapi obat, yang mempengaruhi secara potensial atau aktual hasil akhir pasien. Menurut Koda-Kimble (2005), DRPs diklasifikasikan, sebagai berikut :
1. Kebutuhan akan obat (drug needed)
a. Obat diindikasikan tetapi tidak diresepkan
b. Problem medis sudah jelas tetapi tidak diterapi
c. Obat yang diresepkan benar, tetapi tidak digunakan (non compliance)
2. Ketidaktepatan obat (wrong/inappropriate drug)
a. Tidak ada problem medis yang jelas untuk penggunaan suatu obat
b. Obat tidak sesuai dengan problem medis yang ada
c. Problem medis dapat sembuh sendiri tanpa diberi obat
d. Duplikasi terapi
e. Obat mahal, tetapi ada alternatif yang lebih murah
f. Obat tidak ada diformularium
g. Pemberian tidak memperhitungkan kondisi pasien
3. Ketidaktepatan dosis (wrong / inappropriate dose)
a. Dosis terlalu tinggi
b. Penggunaan yang berlebihan oleh pasien (over compliance)
c. Dosis terlalu rendah
d. Penggunaan yang kurang oleh pasien (under compliance)
e. Ketidaktepatan interval dosis
4. Efek buruk obat (adverse drug reaction)
a. Efek samping
b. Alergi
c. Obat memicu kerusakan tubuh
d. Obat memicu perubahan nilai pemeriksaan laboratorium
5. Interaksi obat (drug interaction)
a. Interaksi antara obat dengan obat/herbal
b. Interaksi obat dengan makanan
c. Interaksi obat dengan pengujian laboratorium

Secara garis besar kegiatan farmasi klinik meliputi pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, pelayanan farmasi di bangsal, pelayanan informasi obat, penelitian dan pengembangan. Kegiatan farmasi klinik memiliki karakteristik, antara lain : berorientsi kepada pasien; terlibat langsung dalam perawatan pasien; bersifat pasif, dengan melakukan intervensi setelah pengobatan dimulai atau memberikan informasi jika diperlukan; bersifat aktif, dengan memberikan masukan kepada dokter atau tenaga kesehatan lainnya terkait dengan pengobatan pasien; bertanggung jawab terhadap setiap saran yang diberikan; menjadi mitra sejajar dengan profesi kesehatan lainnya (dokter, perawat dan tenga kesehatan lainnya). Keterampilan dalam melakukan praktek farmasi klinik memerlukan pemahaman keilmuan, seperti :
1. Konsep-konsep penyakit (anatomi dan fisiologi manusia, patofisiologi, patogenesis)
2. Penatalaksanaan Penyakit (farmakologi, farmakoterapi dan product knowledge)
3. Teknik komunikasi dan konseling
4. Pemahaman Evidence Based Medicine (EBM) dan kemampuan melakukan penelusurannya
5. Keilmuan farmasi praktis lainnya

Evidence Based Medicine (EBM) Sebagai Pendekatan Praktek Farmasi Klinik
Perkembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan berjalan sangat cepat, hal tersebut sejalan dengan berkembangnya inovasi-inovasi baru di bidang farmasi maupun kedokteran. Paradigma lama bahwa pengobatan berdasarkan suatu pengalaman dan uji coba (trial and error) mulai bergeser kearah paradigma yang disebut dengan Evidence Based Medicine (EBM). Dalam terminologi EBM, pengobatan harus berdasarkan bukti ilmiah atau hal lainnya yang dapat dipertanggung jawabkan, sehingga pemahaman mengenai EBM sangat diperlukan bagi praktisi kesehatan yang terjun didalam dunia klinis.
Di bidang farmasi klinik Evidence Based Medicine berperan dalam mendukung proses-proses penggunaan obat (drug uses proceses), antara lain keputusan menggunakan terapi obat, pemilihan obat, penentuan regimen obat, labeling dan dispensing, edukasi pasien, monitoring obat , tindak lanjut monitoring obat dan evaluasi. Penggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharapkan dapat memberikan pengobatan yang rasional dan sesuai dengan outcome klinis yang diharapkan. Selain itu, kebutuhan EBM menjadi sangat diperlukan untuk seorang farmasis klinik untuk meyakinkan kepada dokter bahwa rekomendasi yang diberikan merupakan hal yang perlu dilaksanakan untuk mencapai tujuan terapi.
Evidence Based Medicine didefinisikan sebagai suatu pendekatan pada praktek medis yang menggunakan hasil penelitian mengenai patient care dan bukti objektif lainnya yang diperoleh sebagai komponen dalam membuat keputusan klinis. Terdapat beberapa istilah yang sering digunakan dalam EBM, antaralain (1) Evidence Based Diagnose, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh dokter sebagai komponen dalam menegakkan diagnosa, (2) Evidence Based Nursing, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh perawat dalam menjalankan Nursing Care, (3) Evidence Based Pharmacotherapy, merupakan EBM yang digunakan oleh farmasis dalam terapi.
Berdasarkan klasifikasi Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), US, terdapat 7 level Evidence Based Medicin. Level-level EBM tersebut didasarkan atas kekuatan desain penelitian atau hal lainnya yang layak digunakan sebagai EBM. 7 level EBM tersebut, antara lain :
Level I Merupakan hasil penelitian dengan metode eksperimental, Randomized Control Trial (RCT), dengan sampel yang besar yang diperoleh dari gabungan pusat-pusat penelitian dengan desain yang sama (meta analisis & multicenter)
Level II Merupakan hasil penelitian dengan metode eksperimental, Randomized Control Trial (RCT) yang diperoleh dari satu pusat penelitian saja
Level III Merupakan hasil penelitian dengan metode observasional, kohort, desain penelitian yang baik
Level IV Merupakan hasil penelitian dengan metode observasional, case control, desain penelitian yang baik
Level V Merupakan hasil penelitian tanpa kelompok kontrol atau kelompok kontrol yang kurang, dengan desain penelitian yang baik
Level VI Merupakan EBM yang memiliki banyak pertentangan dikalangan medis, tetapi cenderung di favoritkan sebagai EBM
Level VII Pendapat atau opini Ahli.

Langkah-langkah Implementasi EBM
Implementasi EBM membutuhkan langkah-langkah yang tepat agar didapatkannya EBM yang dapat digunakan untuk memcahlan permasalan yang kita temui. Langkah-langkah dalam dalam mengimplementasikan EBM, antara lain :
1. Menciptakan suatu pertanyaan klinis
Ciptakan pertanyaan klinis yang merepresentasikan keadaan pasien yang sesungguhnya. Pertanyaan tersebut meliputi PICO (Patient, Intervention, Comparation, Outcome).
2. Pencarian EBM
Lakukan penulusuran sumber informasi berdasarkan pertanyaan klinis yang dibuat. Sumber informasi dapat diperoleh melalui:
a. Sumber informasi non-elektronik, seperti literatur primer (printed journal), sekunder (kumpulan abstrak), sekunder (text book), opini ahli
b. Sumber informasi elektronik, seperti website, artikel ilmiah dan lain-lain
3. Evaluasi hasil EBM
Setelah didapatkan EBM melalui penelusuran EBM, maka perlu dilakukan evaluasi terhadap hasil EBM yang diperlukan. Diperlukan kehalian dalam critical appraisal evidence dengan melihat validitas dan keterpakaiannya pada permasalahan yang kita temui. Karena tidak semua sumber informasi menunujkkan validitas yang baik serta nilai aplikasi yang baik terhadap permasalahn yang kita hadapi.
4. Implementasi EBM
Setelah didapatkan EBM yang telah di evaluasi, gabungkan keahlian klinik dengan hasil evidence untuk melakukan intervensi klinik
5. Evaluasi outcome klinis
Lakukan monitoring terhadap intervensi klinik yang kita lakukan. Jika hasilnya kurang baik maka lakukan evaluasi baik terhadap EBM maupun terhadap problem medis yang ada.

Penutup
Perkembangan dunia farmasi global menunjukkan tren terhadap tuntutan implementasi farmasi klinik dalam pelayanan kefarmasian. Tuntutan tersebut harus dijawab oleh kalangan famasis / apoteker jika ingin tampil sebagai suatu profesi yang memiliki peran dan dihargai oleh seluruh lapisan masyarakat. Pemahaman terhadap bekal keilmuan yang mendukung praktek farmasi klinik harus terus di explorasi tanpa perlu menunggu tersedianya pendidikan formal maupun informal, karena ciri dari suatu profesi salah satunya adalah life long learner. Evidence Based Medicine harus menjadi dasar farmasis/apoteker dalam mengambil keputusan klinis, oleh karena itu pemahaman terhadap EBM mutlak diperlukan dalam praktek farmasi klinik. EBM dapat memberikan manfaat,antara lain meningkatkan kepercayaan diri dalam memberikan saran professional, meningktakan komunikasi yang efektif terhadap tenaga kesehatan, menambah wawasan dan dapat meningkatkan outcome klinis pasien.

Daftar Pustaka
Aslam M, Tan CK, Prayitno A, 2003, Farmasi Klinis, Jakarta, Gramedia Elex Media Komputindo.

Chiquette, E and Posey, LM., 2005, Evidence Based Medicine in JT. DiPiro, RL. Talbert, GC. Yee, GR. Matzke, BG. Wells, LM. Posey, (Eds), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 6th edition, McGraw-Hill, New York, 27-37.

Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Kradjan W.A., Guglielmo B.J., 2005, Applied Theurapeutics : The Clinical Use of Drugs, 8th edition, Lippincott Williams and Wilkin, Philadelphia.
Malone, P.M., Mosdell, K.W., Kier, K.L., and Stanovich, J.E., 2001, Drug Information A Guide for Pharmacists, 2nd edition, McGraw-Hill, New York.

Rosenthal, M., Austin, Z., Tsuyuki, RT., Are Pharmacist the Ultimate Barrier to Pharmacy Practice Change ?, CPJ/RP Jour 2010; 143 (1): 37-42

Scroccaro, G., Alminana, MA., Schreudering, AF., Yechiel, Hekster, Huon, Y., The Need for Clinical Pharmacy, Pharm Worl Sci 2000;22(1): 27-29

Siregar Charles, JP., Amalia Lia, 2003, Farmasi Rumah Sakit : Teori dan Praktek, Penerbit EGC, Jakarta

Jl. Raya Bandung Sumedang KM 21,
Jatinangor 45363 - Indonesia
Contact Us:
farmasi@unpad.ac.id